Vamos a hablar de las pruebas más top: las que te dan más datos en el menor tiempo posible. Partimos de una premisa clave: ya conocemos una refracción aproximada del paciente gracias al autorrefractómetro. Eso lo damos por hecho. Lo que viene ahora es lo que realmente marca la diferencia entre graduar y comprender al paciente.

Con estas 5 pruebas obtienes un mapa neurológico de:

Haciendo esto ya estás por encima del 90% de tu competencia. Y lo mejor: en menos de 10 minutos de exploración bien dirigida.

Antes de seguir, te recomiendo pasar por la masterclass de Los Círculos de Skeffington. Te dará el marco conceptual para entender por qué cada una de estas pruebas interroga a un círculo distinto del modelo.
1

Luces de Worth

La prueba siempre debe empezar con una pregunta abierta: "¿Qué ves?". Deja libertad al paciente para contestar — este es un tip de oro. Si tú condicionas la respuesta, condicionas el diagnóstico.

El test clásico: 4 figuras dispuestas en rombo — rombo rojo arriba, dos cruces verdes en horizontal, círculo blanco abajo. Lo realizamos en visión lejana (pantalla) y luego con la linterna de Worth desde la pantalla hasta los 40 cm. Si en alguna distancia faltan figuras o se desvanecen, hay supresión.

Pero el Worth va mucho más allá: también nos da la dominancia sensorial. Si el paciente ve las 4 luces pero la luz blanca inferior la ve claramente de uno de los dos colores, ese ojo es el dominante sensorial. Ejemplo: si ve la luz blanca de color verde, el ojo con el filtro verde es el dominante.

Las preguntas clave

2

Dominancia motora (agujero en el papel)

Coge un DIN A5, cualquiera vale. Hazle un agujero en el medio. Dáselo al paciente, aléjate hasta la pantalla del gabinete y dile simplemente:

"¿Me ves a través de este agujero?"

Deja libertad para que su realidad neurológica se manifieste. Observa con qué ojo te mira a través del papel: ése será su ojo dominante motor, y probablemente también sensorial.

Fíjate en

Toda esta observación te da información comportamental de primer nivel. La pregunta final es: ¿mano y ojo dominantes coinciden o hay lateralidad cruzada? En caso de estar cruzados, ya sabes qué síntomas buscar en la anamnesis: baja retención lectora, dificultades de aprendizaje, lectura lenta o con saltos de línea.

3

Cordón de Brock con una sola bola

Presenta el cordón con una única bola. El paciente sujeta un extremo del cordón en su nariz y tú sujetas el otro extremo. Empieza a unos 30 cm de distancia entre sus ojos y la bola, y pregúntale:

"Tú sabes que hay una cuerda y una bola, pero ¿cuántas bolas ves?"

Te puede decir dos cosas: una bola o dos bolas.

Si ve dos bolas

Pídele inmediatamente que con la mano que no sujeta la cuerda coja la bola, y vuelve a preguntar. Si sigue viendo doble → problema vergencial claro. Si deja de verlo doble al tocarla → problema de convergencia leve, por tanto un problema de localización.

Si ve una sola bola

Continúa preguntando por las cuerdas si aún no te ha descrito cómo las ve. Y a partir de ahí, mueve la cuerda recorriendo todas las posiciones de mirada. Buscarás posibles diplopias posturales y podrás evaluar la oculomotricidad en el mismo gesto.

4

Punto de incomodidad en visión cercana

Con un punto de fijación (mejor si tiene letras), vas a calcular su espacio de incomodidad. Esta prueba es especialmente útil para detectar posibles afectaciones por traumatismos craneales leves o moderados.

Coloca el fijador a una distancia lo suficientemente alejada como para que el paciente te diga que la siente cómoda sin estar muy lejos — por ejemplo 1 metro. Explícale que eso es un 10 sobre 10 de comodidad. A partir de ahí, acerca lentamente el punto y pide que te informe en tiempo real: "7… 6… 5… 4… 3… uf, ya no puedo".

Si esa distancia de incomodidad aparece anormalmente alejada, casi siempre hay un posible traumatismo craneal en su historial. Es el momento de preguntarle por ello directamente.

Super tip: si detectas una zona de incomodidad muy alejada y le dices "¿has tenido algún traumatismo craneal alguna vez?", y el paciente responde afirmativamente… ese paciente te seguirá a donde vayas. Es una de las pruebas que más fidelizan por su efecto wow. Te convierte en el mentalista de los optometristas.
5

Ishihara (el uso que nadie te contó)

La prueba más mágica de todas. Y no, no vamos a detectar daltonismos aquí.

Proyecta la lámina de Ishihara al paciente en larga distancia. Si no ve el número y sabes que no es daltónico, prueba unos prismas gemelos de 1 DP a 270°. En el momento en que los vea, el paciente sufrirá un efecto wow inmediato — y tú anotarás que probablemente está ante un síndrome de Streff.

El Ishihara deja de ser "la prueba del daltonismo" para convertirse en una prueba funcional de detección de síndromes visuales no refractivos. Eso es saltar de nivel clínico.

Resumen práctico

En el tiempo que otros tardan en hacer una refracción, tú has obtenido: dominancia sensorial, dominancia motora, lateralidad, supresión por distancias, vergencias, localización, oculomotricidad, punto de incomodidad y sospecha de síndromes funcionales. Todo con material básico: linterna de Worth, un papel con un agujero, un cordón de Brock, un fijador y unas láminas de Ishihara.

Eso es lo que te separa del 90% de la competencia. No son pruebas caras. Es la lectura clínica que haces de ellas.

Comprueba lo aprendido

7 preguntas · sin límite de intentos

1. ¿Cuál es la primera pregunta que debes hacer al presentar las Luces de Worth?

2. Si el paciente ve 4 luces en el Worth pero la luz blanca inferior la percibe de color verde, ¿qué deduces?

3. En la prueba del agujero en el papel, ¿qué determina principalmente?

4. En el cordón de Brock con una sola bola, el paciente ve dos bolas. Al pedirle que la toque con la mano, deja de verlas dobles. ¿Qué indica?

5. En el cordón de Brock con una sola bola, el paciente sigue viendo doble incluso al tocarla. ¿Qué indica?

6. En el punto de incomodidad en visión cercana, una distancia de rechazo anormalmente alejada debe hacerte sospechar de:

7. En larga distancia, un paciente no daltónico no identifica el número del Ishihara, pero sí lo hace con prismas gemelos de 1 DP a 270°. ¿Qué sospechas?

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Rubén Constán

Optometrista · Especialista en Terapia Visual Computarizada